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入会申込書
私は 「京都府自閉症協会(社団法人日本自閉症協会京都府支部)」の趣旨に賛同し、入会を申し込みます。

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本人の生年月日(西暦)(必須)※例「2001/04/01」

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高機能・アスペルガー部入部登録希望(必須)

 
入部基準…原則として診断がでていること
       診断がでていない方についてはご相談ください。
       ご希望に添えないこともあります。

郵便番号(必須)※例「123-4567」

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保護者(父)のお名前

保護者(父)のお名前(フリガナ)※全角カタカナ

保護者(父)の職業

保護者(母)のお名前

保護者(母)のお名前(フリガナ)※全角カタカナ

保護者(母)の職業

 
会費:年額12,000円(月額1,000円)
今回納入額(入会月から3月(年度末)分までを納入してください。

今回納入額

 

備考

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